La irrupción de covid-19 transformó radicalmente la secular interacción entre médico y paciente. Un nuevo paradigma, definido por el distanciamiento, el temor y la desconfianza, hace de la consulta clínica más biología que medicina, más virtualidad que realidad.
Uno de los pilares sobre los que descansa la medicina clínica es la relación médico-paciente (RMP). Esta permite establecer la conexión entre el profesional de la medicina -quien investiga la enfermedad que padece el enfermo- y el paciente, urgido de obtener alivio y solución a su problema de salud.
De lo anterior, se colige que de una adecuada RMP depende el éxito del acto médico. Este se alcanza mediante un diagnóstico preciso y una adecuada terapia, sea esta farmacológica, conductual, curativa o paliativa. Es así porque sin una adecuada RMP no pueden aparecer la empatía y la solidaridad necesarias por parte del médico, que permitan establecer las bases de un interrogatorio directo e incisivo, y que le otorguen al paciente la confianza para comentar, describir y exteriorizar lo que siente, dentro de un marco de respeto y sinceridad.
Sin embargo, la preponderancia del contacto empático entre médico y paciente, en este marco, rebasa esta dimensión hipocrática y se adentra en el terreno deontológico y ético. En el ámbito médico, es común escuchar que la base de un diagnóstico adecuado es una buena historia clínica. Esta se nutre, en un alto porcentaje, del interrogatorio: en la medida en que este va evolucionando se hace cada vez más dirigido, lo que redunda en un examen físico con mayor sensibilidad, presto a evidenciar aquellos signos clínicos que son expresión de los procesos funcionales y estructurales alterados por la enfermedad.
Se trata de un proceso sinérgico (interrogatorio-examen físico), que permite llegar a un diagnóstico clínico lo más acertado posible. Es por ello que el acto médico es un ejercicio versatil de comunicación, con lenguaje oral, gestual, corporal, en el que la observación del médico, basada en su capacidad para ver, oler, oír, sentir física y emocionalmente, es receptora de lo que el paciente expresa, aun con su silencio. Como caja de resonancia, el médico le envía una respuesta al paciente. Ello, obligatoriamente, va a generar en aquel una reacción física y/o emocional, que debe ser contenida o apoyada por el tratante.
No por azar se habla del efecto placebo del médico, cuya sola presencia produce en el paciente una sensación de seguridad, porque podrá ser escuchado y (ojalá) entendido.
En un contexto semejante, ¿qué ocurre cuando el distanciamiento se vuelve la norma? ¿Qué pasa cuándo la observación médica se vuelve menos presencial y más digital? ¿Cómo afecta la reducción del contacto físico interpersonal al acto médico?
La medicina cambia en la misma medida en que cambia la sociedad. Las enfermedades aparecen, desaparecen y establecen su dinámica de acuerdo a cómo la sociedad actúa (esto incluye la acción del ser humano como individuo y como colectivo). Las enfermedades se desarrollan según el tipo de sociedad que las padecen.
Hoy, el mundo vive una pandemia generada por el virus SARS COV 2, o covid-19. No es mi objetivo analizar el origen de esta patología, sino evaluar cómo esta pandemia ha impactado en la relación médico-paciente.
Debido a la necesidad de prevenir el contagio, cuyas consecuencias son impredecibles, se impone generar un mecanismo de barrera entre todas las personas. Esta virosis ha generado la necesidad de establecer un comportamiento aislacionista, egocéntrico, sin el contacto físico al que estábamos acostumbrados. No en balde, este padecimiento ha sido descrito como una enfermedad de la soledad. Con ella han cambiado las normas sociales relacionadas con las expresiones corporales de afecto y respeto (por ejemplo: no darse la mano para saludar). Se ha profundizado la relación virtual, en la que solo el contacto visual es permitido: no hay tacto ni olfato (de nada sirven los perfumes).
Sin embargo, en este contexto hay que seguir atendiendo a los pacientes con cualquier patología. Para ello, se han establecido formas de atención, a través de la consulta digital, en las que a través de la pantalla del computador, pacientes y médicos se ven y se escuchan, sin que se puedan estimular los otros sentidos especiales.
En esta nueva forma de llevar la RMP no hay examen físico, no se pueden palpar las características de la piel, los tipos de edema, conocer la textura de una lesión cutánea. No se pueden escuchar los increíbles ruidos del cuerpo, el cierre de las válvulas cardíacas, el paso del aire a través de los pulmones o la obstrucción de estos. Tampoco los ruidos hidroaéreos desarrollados por el movimiento de los intestinos. No hay manera de explorar semiológicamente el enigmático funcionamiento del sistema nervioso. No se puede tocar ni escuchar el craquido articular o el cambio del tono muscular. Esto, como ejemplo de lo que se está perdiendo en la evaluación de los pacientes.
Incluso en los casos de consultas médicas presenciales, estas deben ser físicamente distantes, a media cara, porque tanto el paciente como su acompañante y el médico deben cubrirse con mascarillas y escafandras. No llegan a reconocerse y el contacto médico, con todo lo que implica, se ve deshumanizado. De tal suerte que resulta en extremo difícil entablar esa necesaria relación íntima, personal y empática entre paciente y tratante.
¿Cómo alcanzar la confianza necesaria, la seguridad, el acercamiento mutuo de solidaridad cuando los rostros están cubiertos, las voces están amortiguadas, el tacto está impedido y el tiempo de conversación se ha acortado al mínimo posible?
Por motivo de la pandemia, debe evitarse todo contacto físico posible. Cada paciente es potencialmente positivo para la infección hasta que se demuestre lo contrario, y lo mismo vale para los médicos tratantes. Se hace necesario el lavado intensivo de manos y la limpieza de fomites, toda vez que cualquier utensilio en contacto con cualquiera de los participantes de esta relación puede estar contaminado.
Debido a la posibilidad de contagio, los pacientes tienen temor de asistir a la consulta presencial y, al mismo tiempo, los centros asistenciales han establecido medidas tendientes a evitar la afluencia de los pacientes. En donde debería existir una relación de compenetración, de comunicación interpersonal compleja y empática, aparece ahora una nueva relación que es de sospecha, desconfianza y temor. El médico y el paciente ya no solo se mantienen físicamente alejados, sino que además están forzados a tratarse con actitud de sospecha.
Se han reducido la empatía y el afecto que el médico debe proyectar y entregar al enfermo, su dimensión como garante de confianza y apoyo. Estamos ante la deshumanización de la medicina. Esta se hace más biología y menos medicina, más virtualidad y menos realidad, con un tratamiento del enfermo como ente y no como ser. El consultorio se ha reducido a un teléfono inteligente, que para muchos es una extasiante aventura y un admirable adelanto tecnológico, y para otros es el abandono total de su proceso salud-enfermedad.
A pesar de todo, la actividad médica clínica se mantiene, aunque a distancia. Se ha hecho un esfuerzo extraordinario por no abandonar a los pacientes. La guía sigue siendo el resguardo y la sacralidad de la vida, toda vez que este cambio en la RMP tiene como objetivo moral el mantener la vida tanto de los pacientes como de los médicos y del resto del personal de salud. Sin embargo, dependiendo de la duración de esta pandemia, médicos y pacientes se irán acostumbrando a este tipo de relación distinta. Es posible que estemos ante un cambio de paradigma en el que la medicina hipocrática dé paso a la medicina digital, influenciada por las ideas de grandes desarrolladores que, como Bill Gates, han incursionado en el campo de la salud.
Jacobo J. Villalobos Azuaje
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