¿Sirve de algo la radiografía del tórax en la evaluación preoperatoria?

Los exámenes preoperatorios se realizan antes de los procedimientos quirúrgicos con la finalidad de estratificar el riesgo del paciente, seleccionar la mejor opción de anestesia y orientar en el manejo postoperatorio, pero a menudo se realizan más por protocolo que por necesidad médica.

La decisión de ordenar las diferentes pruebas preoperatorias debe estar guiada por la historia clínica del paciente, sus comorbilidades, y los hallazgos del examen físico y no por seguir una rutina. Los pacientes con signos o síntomas de la enfermedad cardiovascular activa deben ser evaluados con las pruebas apropiadas, independientemente de su estado preoperatorio.

El concepto de las pruebas de rutina se arraigó en la práctica médica en el siglo 20, con el desarrollo de tecnologías que podían detectar anomalías, de otro modo no sospechadas, asociadas con un aumento de la morbilidad o la mortalidad y la necesidad potencial de alterar la gestión clínica. De este modo, la radiografía del tórax se convirtió en una práctica habitual de los programas de detección temprana, ideados para identificar a los portadores de tuberculosis sintomáticos.

La radiografía del tórax de rutina fue cuestionada en la década de 1970, aunque se mantuvo como parte de una batería de pruebas de rutina en la década de 1980 y hasta nuestros días. Numerosos estudios desde la década de 1980 han cuestionado el uso de varias pruebas de rutina, incluyendo la radiografía del tórax.

Históricamente, las pruebas antes de la cirugía no cardiaca involucran una serie de pruebas estandarizadas, aplicadas a todos los pacientes (por ejemplo, la radiografía de tórax, el electrocardiograma y las pruebas de laboratorio). Sin embargo, muchas de estas pruebas, especialmente la radiografía del tórax, por lo general no suelen cambiar el manejo perioperatorio, pueden conducir a exámenes de seguimiento con resultados que son a menudo normales, y pueden retrasar innecesariamente la cirugía, con lo que se aumenta el costo de la atención médica.

La radiografía de tórax es razonable para los pacientes con riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias si los resultados cambiarían el manejo perioperatorio. 

Las guías de práctica clínica más recientes siguen recomendando realizar la radiografía del tórax solo en pacientes seleccionados, guiados por una evaluación del riesgo perioperatorio en base a los hallazgos pertinentes de la historia y el examen clínico.

¿Qué dice la evidencia?

Las pautas del American College of Radiology (ACR) 2015 no recomiendan realizar radiografías de tórax preoperatorias para los pacientes con riesgo promedio. Los datos acerca del valor de la radiografía de tórax preoperatoria se han derivado en gran parte de los estudios de series de casos y estudios de cohortes que datan de antes del año 2000.

Ha habido pocas revisiones sistemáticas y meta-análisis a lo largo de los años, y la poca información viene de los ensayos aleatorios controlados. Las radiografías de rutina no se distinguen consistentemente de las indicadas en la mayoría de los informes, y la realización de solo una PA contra PA y lateral se especifica con poca frecuencia.

Varios estudios enfatizan las tasas de anormalidad, aunque las definiciones utilizadas para determinar los resultados anormales varían. Una serie de estudios abordan la influencia de los resultados anormales en el manejo perioperatorio, aunque en algunos casos la naturaleza del impacto se describe de forma imprecisa o las anormalidades consideradas positivas se esperaría que tuvieran  poca o ninguna influencia significativa en el manejo clínico (por ejemplo, fracturas de costillas, cicatrices y atelectasias, y los índices cardiotorácicos ligeramente aumentados).

Pocos informes se centran en complicaciones pulmonares postoperatorias como resultados primarios, aunque algunos discuten los factores de riesgo relacionados con el paciente y/o con el procedimiento para las complicaciones postoperatorias. Varios informes también ponen de relieve el papel de la historia clínica y el examen físico en la selección de pacientes para la radiografía de tórax preoperatoria.

La revisión de la literatura disponible en los últimos 35 años revela una falta de evidencia de apoyo para la amplia utilización de la radiografía de tórax preoperatoria de rutina.

En 1999, Silvestri et al publicaron un gran estudio multicéntrico prospectivo de 6.111 pacientes que investigó el impacto en el manejo anestésico de las radiografías de tórax preoperatorias de rutina realizadas en pacientes sometidos a cirugía electiva en base a un protocolo establecido.

Las radiografías fueron anormales en el 18,3% de los pacientes e influyeron en la anestesia en el 5,1% de los pacientes. En el análisis multivariante, el sexo masculino, la edad > 60 años, la categoría ≥ 3 de la American Society of Anesthesiologists (ASA), la presencia de enfermedades respiratorias, y la presencia de 2 o más enfermedades coexistentes se relacionaron significativamente con la probabilidad de una radiografía preoperatoria útil.

En 2005, Joo et al publicaron una revisión sistemática de 14 manuscritos entre 1966-2004, teniendo en cuenta la calidad de la evidencia en las radiografías de tórax preoperatorias de despistaje. El rendimiento diagnóstico de la radiografía de tórax aumentó con la edad (3% -16% en edades < 50 años; 47% -61% en edades > 70 años) y los factores de riesgo (por ejemplo, enfermedad cardiopulmonar y la enfermedad sistémica grave), pero la mayoría de las anomalías detectadas fueron anticipados y crónica (por ejemplo, cardiomegalia y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]).

Las complicaciones pulmonares postoperatorias fueron similares en los pacientes con (12.8%) y sin (16%) radiografías preoperatorias. Las radiografías de tórax impactaron el manejo del 10% de los pacientes, a pesar de una asociación que no pudo ser establecida entre el la radiografía de despistaje preoperatoria y una disminución de la morbilidad y la mortalidad.

Abundante evidencia apoyó la eliminación de las radiografías de tórax en pacientes asintomáticos < 70 años de edad, aunque también hubo insuficiente evidencia a favor o en contra de la realización de radiografías de tórax de rutina en pacientes > 70 años de edad.

Una revisión sistemática de la literatura en 2006 entre 1980-2005 de Smetana et al evaluaron la estratificación del riesgo pulmonar preoperatoria antes de la cirugía no cardiotorácica. Se encontró una buena evidencia entre la avanzada edad, la clase ASA 2 o superior, la dependencia funcional y la EPOC y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) como factores de riesgo relacionados con el paciente para presentar complicaciones pulmonares postoperatorias.

El riesgo relacionado con el procedimiento aumentó con ciertas cirugías, como la reparación de aneurisma aórtico, la neurocirugía y la cirugía torácica no resectiva, la cirugía abdominal, vascular y de cabeza y cuello, junto con la cirugía de emergencia y las cirugías prolongadas.

El valor de la radiografía de tórax en la estimación de las complicaciones pulmonares postoperatorias fue pequeño, pero un papel limitado se sugirió en pacientes con enfermedad cardiopulmonar conocida y pacientes > 50 años de edad programados para cirugía de aneurisma de aorta abdominal, torácico o cirugía abdominal superior.

En los últimos años, la radiografía de tórax preoperatoria también se ha evaluado en los informes que han examinado las indicaciones para múltiples pruebas preoperatorias diferentes. Una revisión de las pruebas preoperatorias de rutina de Smetana y Macpherson en 2003 informó que una radiografía de tórax preoperatoria normal no se correlaciona con una disminución sustancial de la probabilidad de una complicación en un subgrupo de estudios entre 1980-2000. Solo el tres por ciento de las radiografías de tórax de rutina fueron anormales y dio lugar a una modificación del manejo perioperatorio.

Resumen de las Recomendaciones

• La evidencia disponible no justifica la frecuente realización de la radiografía de tórax de rutina. A pesar de la frecuente demostración de anomalías, las radiografías de tórax de rutina infrecuentemente añaden información clínicamente significativa que no habría sido predicha por una historia clínica confiable y un examen físico.

• En el caso de la radiografía de tórax preoperatoria, la evidencia sugiere que un aumento del valor en el manejo puede acompañar al paciente de edad avanzada (especialmente de > 70 años) y algunos otros factores de riesgo del paciente y/o relacionados con el procedimiento (por ejemplo, antecedentes de enfermedad cardiopulmonar, una historia / examen físico no completos y cirugía de alto riesgo); sin embargo, la capacidad de una radiografía de tórax preoperatoria para predecir complicaciones pulmonares postoperatorias es baja.

• La decisión de realizar una radiografía de tórax en el preoperatorio, antes de la intervención o del ingreso en el hospital, y en pacientes asintomáticos ambulatorios debe derivar principalmente de la necesidad de investigar una sospecha clínica de enfermedad cardiopulmonar aguda o crónica inestable que podría influir en la atención al paciente. También se recomienda ordenar en pacientes de edad avanzada o en riesgo aumentado de complicaciones.

De acuerdo con una recomendación del American College of Radiology liberada como parte de la campaña “Escoger Sabiamente®, una campaña para identificar las prácticas médicas no económicas, sólo el 2% de estos rayos X se relacionan con cambios en el tratamiento de los pacientes.

Evitar las radiografías de tórax en la admisión o preoperatorias para los pacientes ambulatorios con historias clínicas y hallazgos del examen físico no relevantes.

Realizar radiografías de tórax de rutina en la admisión o preoperatorias no está recomendado para pacientes ambulatorios sin razones específicas sugeridas por la historia y / o resultados del examen físico. Sólo el 2 por ciento de este tipo de imágenes conduce a un cambio en el manejo clínico. La indicación de una radiografía de tórax es razonable si se sospecha de enfermedad cardiopulmonar aguda o hay historia de enfermedad cardiopulmonar estable crónica en un paciente mayor de 70 años de edad, que no ha tenido una radiografía de tórax dentro de los seis meses previos.

Del mismo modo, la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) concluyó en sus directrices de 2002 que las pruebas preoperatorias sistemáticas tienen poco valor en el manejo del paciente durante el proceso quirúrgico.

Los estudios publicados por el Colegio Estadounidense de Médicos (ACP) y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP) también apoyan la posición de que las radiografías de tórax no se deben realizar de forma rutinaria antes de cirugías no cardíacas.

Recomendación 5 ACP (2006): La espirometría y radiografía de tórax preoperatoria no deben utilizarse rutinariamente para predecir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.

Las pruebas de función pulmonar o la radiografía de tórax preoperatoria pueden ser apropiadas en pacientes con un diagnóstico previo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma.

Los médicos con frecuencia obtienen radiografías de tórax como parte de una rutina de evaluación preoperatoria. La mayoría de los estudios sobre el valor de las radiografías de tórax preoperatorias, sin embargo, no han evaluado las complicaciones pulmonares postoperatorias como la medida de resultado primaria, sino más bien la frecuencia con la que un estudio anormal cambia el manejo perioperatorio.

En una reciente revisión de esta literatura, se encontró que el 23,1% de las radiografías de tórax preoperatorias fueron anormales, pero sólo el 3% tuvieron resultados clínicamente importantes suficientes para influir en el manejo del paciente. Una revisión previa encontró que el 10% de las radiografías de tórax preoperatorias fueron anormales, pero sólo el 1,3% mostró anomalías inesperadas y sólo el 0,1% influenció el manejo clínico.

Por lo tanto, la evidencia sugiere que los clínicos pueden predecir las radiografías de tórax preoperatorias más anormales por la historia y el examen físico y que esta prueba, sólo en raras ocasiones, proporciona información inesperada que influye en el manejo preoperatorio. Existe alguna evidencia de que esta prueba es útil para los pacientes con enfermedad cardiopulmonar conocida y los mayores de 50 años de edad que se someten a cirugías del abdomen superior, el tórax o cirugías de aneurismas aórticos abdominales.

De acuerdo a la AAFP

No hay evidencia de alta calidad acerca de la efectividad de la radiografía de tórax preoperatoria. Cinco guías clínicas hacen recomendaciones sobre la base de bajo nivel de evidencias y de opinión de expertos.

Las directrices coinciden en que la radiografía de tórax preoperatoria de rutina en pacientes asintomáticos, por lo demás sanos no está indicada. También coinciden en que si el paciente presenta signos o síntomas nuevos o inestables en la exploración cardiopulmonar, la radiografía de tórax está claramente indicada, independientemente del procedimiento.

Aunque hallazgos anormales en la radiografía pre-operatoria de despistaje son bastante comunes, estos son muy frecuentemente crónicos y predecibles por la historia o el examen físico, y sólo rara vez alteran el manejo perioperatorio.

Los factores de riesgo para complicaciones pulmonares perioperatorias incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la edad mayor de 60 años, un puntaje ASA de 2 o mayor, la dependencia funcional, la hipoalbuminemia, la insuficiencia cardíaca congestiva, los procedimientos de emergencia, así como los procedimientos prolongados, y en ciertos sitios quirúrgicos, por ejemplo, parte superior del abdomen, cabeza y cuello.

Sin embargo, no hay evidencia de que la radiografía de tórax preoperatoria en pacientes con riesgo de complicaciones perioperatorias pulmonares altere los resultados más que los hallazgos de la historia y el examen físico. El Colegio Estadounidense de Médicos establece que la misma no debe utilizarse rutinariamente para predecir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.

Los pacientes a los que se debe indicar una radiografía de tórax incluyen aquellos con signos o síntomas nuevos o inestables cardiopulmonares, y los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias sólo si los resultados alterarán el manejo perioperatorio (como por ejemplo posponer la cirugía).

¿Quién defiende esta práctica?

Las radiografías tórax de rutina son recomendadas por la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) para evaluar la insuficiencia cardiaca y la dilatación de las cavidades en los pacientes con obesidad severa (índice de masa corporal ≥ 40 kg / m2). Según ellos, las radiografías de tórax también se deben hacer en pacientes mayores de 60 años o en aquellos con potencial riesgo de cardiopatía o enfermedad pulmonar. Esto se debe a la posibilidad de que los hallazgos anormales en una radiografía de tórax se incrementan en edades avanzadas.

La radiografía de tórax de rutina se recomienda sólo para pacientes mayores de 60-70 años, a menos que exista la posibilidad de una enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente.

¿Qué es lo que en realidad está siendo practicado?

El uso de radiografías de tórax es alta: el 92% de los pacientes habían sido sometidos a una en el último cuarto del periodo de estudio, según una investigación de 2015 publicada en JAMA Internal Medicine que examinó las tasas de uso para diversas pruebas preoperatorias identificadas por la campaña “Escoger Sabiamente® .

¿Hay un término medio?

Aunque existe un acuerdo general de que las radiografías de tórax preoperatorias son improductivas para su uso rutinario, los pacientes con algunos factores de riesgo específicos se pueden beneficiar de ellas. El protocolo de 2014 del Instituto para la Mejoría de los Sistemas Clínicos recomienda las radiografías de tórax para pacientes quirúrgicos con síntomas nuevos o inestables de enfermedad cardiopulmonar.

La ASA también reconoce que las radiografías de tórax preoperatorias deben considerarse en pacientes que fuman o tienen síntomas de enfermedad cardíaca, EPOC o infección del tracto respiratorio superior porque los rayos X pueden ser más útiles para el diagnóstico. Sin embargo, la ASA aclara que esto no significa que las radiografías preoperatorias deben ser aprobadas para su uso rutinario en pacientes con riesgo promedio.